Artérite diabétique : place du radiologue vasculaire dans le diagnostic et le traitement

Professeur JP. LAISSY

Communication présentée aux JIFA 2005

L’artériopathie des membres inférieurs est habituellement considérée comme de mauvais pronostic chez les diabétiques, car volontiers rattachée à une atteinte distale inaccessible à une revascularisation par chirurgie ou technique endovasculaire. Certes, l’atteinte macrovasculaire peut être associée chez les diabétiques à une microangiopathie, mais si le rôle de cette dernière est bien établi dans la genèse des lésions rénales et oculaires, sa responsabilité paraît en revanche beaucoup plus discutable en cas d’artérite. Il faut donc ne pas s’arrêter au diagnostic de microangiopathie diabétique en cas de troubles trophiques des membres inférieurs, pour ne pas conduire abusivement à une amputation sans analyse préalable de la topographie exacte des lésions vasculaires.

Place du radiologue dans le diagnostic

L’artériographie a été pendant longtemps le seul examen dans l’exploration des lésions artérielles des membres inférieurs. Cet examen ne saurait pour autant être systématique devant toute artériopathie chez un diabétique, du fait du risque majoré de néphrotoxicité lié à l’injection de produit de contraste iodé. Le choix du produit de contraste le plus adapté, l’hydratation suffisante des patients et l’arrêt des biguanides 48h auparavant sont dans tous les cas nécessaires.

Une technique alternative plus récente et moins agressive d’opacification vasculaire s’impose progressivement, L’angio-IRM, bien que non encore validée dans le cas particulier de l’artéritique diabétique, a l’avantage de proposer une cartographie artérielle de qualité en ne soumettant pas le patient aux mêmes risques de néphrotoxicité. Elle est effectuée chez un patient ambulatoire puisqu’elle ne nécessite simplement qu’une injection dans une veine périphérique et non un cathéterisme artériel. Le seul inconvénient, est la non-visibilité des calcifications artérielles qui peuvent avoir un impact sur la technique chirurgicale (mais n’influent pas sur les techniques endovasculaires).

L’objectif de l’imagerie chez ces patients est essentiellement de visualiser le réseau artériel distal pour permettre de prendre une décision opératoire ou endovasculaire. …

Place du radiologue dans le traitement

Les résultats de perméabilité à long terme après technique de revascularisation par angioplastie ont longtemps été considérés comme décevants chez les diabétiques au stade de troubles trophiques. En réalité, lorsqu’une revascularisation endovasculaire est techniquement possible chez un diabétique, sa perméabilité ne paraît pas, en fonction du temps, différente des revascularisations réalisées chez les non-diabétiques, y compris en cas de troubles trophiques évolués associés à des lésions artérielles diffuses et distales sévères. La même réflexion peut être faite concernant la chirurgie de revascularisation, Le traitement endovasculaire par angioplastie à ballonnet ou par pose d’endoprothèse s’adresse idéalement à une lésion isolée et courte siégeant au niveau iliaque ou fémoro-poplité avec un lit jambier satisfaisant, encore que la miniaturisation des matériels permette actuellement des revascularisations jambières distales. Le problème est que la macro-angiopathie diabétique se caractérise non pas tant par une atteinte distale prédominant au niveau des artères jambières, mais surtout que les occlusions sont plus souvent longues et étagées. La médiacalcose en soi n’est pas une limitation importante à ce type de traitement, alors qu’elle peut gêner le clampage artériel chirurgical.

La chirurgie de revascularisation et la radiologie interventionnelle peuvent être associées, notamment lorsque la longueur de veine disponible ne permet pas de réaliser un pontage suffisamment long dans de bonnes conditions.

Conclusion

La substitution de l’artériographie diagnostique par l’angio-IRM a profondément modifié, en complément de l’écho-Doppler, le bilan diagnostique et préthérapeutique de l’artériopathie diabétique au stade d’ischémie critique. Le cathéterisme artériel n’est plus actuellement réservé qu’au traitement des sténoses et occlusions, seul ou en couplage avec la chirurgie de revascularisation.

 

Laisser un commentaire

 

Your email address will not be published.