PREVENTION DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS

Michèle CAZAUBON * FA ALLAERT **

*Hop Am. Paris  ** Cenbiotech . Dijon.

Les faits

  • La thrombose veineuse profonde (TVP), et sa complication majeure, l’embolie pulmonaire (EP), sont une cause importante de morbidité et de mortalité. Elle tue davantage que le cancer du sein, le sida et les accidents de la circulation réunis(1). C’est la première cause de mortalité en milieu médical hospitalier.

L’incidence annuelle de la maladie thrombo-embolique (MTE) est estimée, en France, à 1,8 pour mille personnes (2). Le risque de TVP est 20 fois plus élevé après 75 ans qu’avant 40 ans.

Les chiffres concernant la prévalence des thromboses veineuses profondes (TVP) des membres inférieurs sont le plus souvent issus d’études réalisées en milieu hospitalier avec une fréquence de TVP asymptomatiques post-chirurgicales, découvertes par phlébographie, estimée à près de 70% en l’absence de toute prophylaxie.

Premier point : la TVP est une pathologie fréquente et grave et, de plus, elle peut rester totalement asymptomatique, d’où le nom de «  tueur silencieux ».

  • Il existe des patients à risque de thrombose veineuse profonde plus élevé que d’autres : la notion du risque doit être connue pour tout patient qu’il soit hospitalisé – en milieu chirurgical ou médical- ou maintenu à son domicile mais privé de son activité habituelle. En fonction de l’association des facteurs de risque on définit un risque élevé, intermédiaire ou bas.

Second point : le risque de TVP n’est pas le même pour tous. Un score doit être calculé pour chaque patient.

  • Un traitement prophylaxique existe, il est efficace pour réduire l’incidence de la MTE et on a pu établir des recommandations de haut grade, basées sur des études avec de larges populations de patients.

Ceci est particulièrement vrai chez les patients hospitalisés, en milieu chirurgical ou médical, avec cependant une compliance au traitement préventif qui est loin d’être de 100 pour 100, comme nous le verrons. De plus, nous pouvons nous demander si ces recommandations sont applicables et bien appliquées pour les patients traités  «  en ambulatoire ». Trop souvent leur pathologie initiale est la seule prise en considération alors que la prévalence de la maladie thrombo-embolique et en particulier des embolies pulmonaires mortelles est nettement plus élevée chez ces patients que chez ceux hospitalisés.

Troisième point : Il existe un traitement préventif de la TVP ; il doit être adapté en tenant compte du risque individuel, afin d’être le plus efficace possible sans risque d’accident indésirable. Actuellement l’application des règles de prévention est loin d’être parfaite et particulièrement pour les  patients non hospitalisés ou au sortir de l’hôpital. Le challenge des années à venir sera d’assurer une meilleure prophylaxie

  • Enfin, dernier point à noter, il existe des recommandations assez récentes (2003) des autorités de santé françaises sur «  Thrombophilie et Grossesse «  mais aucune recommandation française récente sur la TVP en général. Nous avons donc essentiellement rapporté les recommandations récentes de l’ACCP 2007 (et il y en aura d’autres en 2008) ou celle des  sociétés canadiennes.

Le méli-mélo des niveaux de preuve et des grades des recommandations.

De nouvelles grilles de recommandations (1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C) allant du niveau de preuve le plus élevé et de la recommandation du plus haut grade (1A) aux plus faibles (2C) ont été récemment proposées (3).

Les recommandations émises  sont encore établies selon les anciennes grilles. Nous essaierons d’être le plus clairs possibles dans cette mise au point sur les recommandations dans le domaine de la prévention de la TVP, en ne perdant jamais de vue que tout bouge très vite dans ce domaine des recommandations et aussi dans celui de la coagulation et des études s’y rapportant avec la mise à disposition de molécules nouvelles.

la notion de risque thrombo-embolique.

Le sujet jeune, bien portant, devant subir en ambulatoire un acte de chirurgie mineure  n’a pas le même risque que le sujet âgé, avec plusieurs autres facteurs de risque.

Les facteurs de risque liés au patient figurent dans le tableau I  (tableau 1) (selon Heit ( 4).

En totalisant les facteurs de risque on peut obtenir le risque thrombo-embolique du patient.

Tableau I. Les facteurs de risque liés au patient.

Cancer,

Antécédent documenté de TVP

Thrombophilie *

Age avancé,

Obésité,

Repos prolongé au lit (> 3 jours),

Traitement hormonal substitutif ou pilule anticonceptionnelle

Grossesse et post-partum

Insuffisance cardiaque ou respiratoire

Syndrome néphrotique

Pathologie inflammatoire chronique et

Insuffisance veineuse

Voyages prolongés en position assise (> 5, 6 heures) ( avion ou car ..)

* voir la définition actuellement reconnue par l’ HAS plus bas.

Hospitalisation en milieu  médical : les paradoxes en 2007

C’est le contexte qui nous concerne le plus souvent.

  • La majorité des TVP et des EP fatales surviennent chez des patients non chirurgicaux (5)
  • Les recommandations sont insuffisamment appliquées : ainsi, dans l’étude CURVE (6) réalisée au Canada et ciblée sur des patients médicaux aiguës, la prophylaxie était jugée indiquée chez 90% des patients, mais appliquée seulement chez 23% d’entre eux et prescrite de façon appropriée dans 16% des cas.

A la base de ces recommandations, il existe 3 études majeures comparant l’ HNF, les HBPM et le fondaparinux au placebo (tableau II). Elles démontrent toutes l’efficacité de la prévention avec une diminution du risque de plus de 50%

Tableau II   Rappel des 3 études de prophylaxie en milieu médical (selon A. Roussin (7)).

Etude Traitement Investigations Durée du suivi Résultats : TVP  Tt.versus placebo
MEDENOXPREVENT

ARTEMIS

Enoxaparine 40 mg sc/j  /PlaceboDaltaparine / Placebo

Fondaparinux

PhlébographieE.Doppler

Phlébographie

110 jours90 jours

30 jours

5,5% versus 14,9%   p<0,0012,77% versus 4,96%    p=0,0015

5,6 % versus 10,5%     p= 0,029

Il n’y a pas de différence de la mortalité dans aucun des groupes de ces trois études, sans sur-risque hémorragique notable dans les groupes traités. A noter dans le groupe ARTEMIS, la survenue de 5 embolies pulmonaires fatales dans le groupe placebo.

La durée de la prévention est généralement comprise entre 2 et 4 semaines sauf en cas de pathologie sévère immobilisant le patient au lit (pathologie médullaire ou accident vasculaire cérébral avec séquelles graves). Chez le patient immobilisé avec lésions médullaires, il a cependant été démontré (8) que le risque thrombo-embolique chute nettement à partir du 4 ème mois d’immobilisation Il ne semble donc pas justifié de poursuivre le traitement prophylaxique au delà de cette période, même si le patient est toujours immobilisé (avis d’experts).

Prévention de la TVP chez le patient en milieu chirurgical

Au risque lié au patient (tableau I) il faut ajouter le risque lié au type d’intervention subie. ( tableau III)

Tableau III. Risque thrombo-embolique lié au type de chirurgie (selon N. Meneveau (9)).

Catégorie de risque TVPDistale TVPProximale EP clinique EP fatale
Bas risque :Chirurgie abdominale ou pelvienne

Non compliquée ; âge<40 ans,

Pas de facteur de risque

<5% <1% <0 ,05% <0 ,01%
Risque modéréChirurgie abdominale ou pelvienne non

Compliquée mais âge >40 ans sans autre facteur de risque

10-40% 2-10% 1-4% 0,1-1%
Risque élevéChirurgie abdominale ou pelvienne non

Compliquée mais âge >40 ans avec facteurs de risque

Tous les autres types d’intervention en particulier orthopédique

40-80% 10-30% 4-10% 0,2-5%

La première étude, publiée dans le Lancet en 1975 (10)  concernait l’héparine non fractionnée en période péri-opératoire : elle diminue la survenue d’ EP fatale de 8 pour 1000 à 1 pour 1000 ! Et pourtant si l’on regarde la compliance actuelle aux mesures préventives, un audit réalisé par une équipe anglo-saxonne  sur des patients admis aux urgences chirurgicales révèle qu’un patient sur 2 n’a pas eu de prophylaxie quelle qu’elle soit (HBPM ou contention) (11).

La prophylaxie associe les HBPM ou le fondaparinux et les méthodes mécaniques : surélévation des membres inférieurs, port de bas de contention et / ou compression mécanique intermittente ( CPI).

Quelques questions sur la prophylaxie chez le patient opéré (prothèse totale de hanche ou de genou) (selon 5).

  • Quand commencer le traitement prophylaxique par les HBPM ? En pré ou post-opératoire immédiat, les 2 options sont acceptables et de Grade 1A.
  • Quelle doit être la durée de la prophylaxie ? Les HBPM ou le fondaparinux ( 2,5 mg/jour) sont recommandés pendant au moins 10 jours (Grade 1A)
  • Il existe actuellement une reco de Grade 1A pour poursuivre le traitement par HBPM ou relayé par les AVK 28 à 35 jours après la chirurgie. La recommandation est de grade 1 C pour le fondaparinux en attente des résultats des études en cours..

Prévention de la TVP chez le patient non hospitalisé.

On dispose de moins d’études chez ce type de patients qui pourtant nous concerne au plus haut point.  L’étude SIRIUS, conduite par MM Samama (12) montre que certains facteurs de risque sont plus souvent retrouvés chez les patients avec TVP que chez ceux sans TVP. Ces facteurs de risque sont : le cancer, le groupe sanguin A, la pose d’un plâtre des membres inférieurs  ou un geste chirurgical dans les 3 semaines précédents la thrombose. En fait tout patient présentant une perte de son activité habituelle est un candidat à un traitement prophylaxique de la thrombose.

Il n’y a pas d’étude randomisée contre placebo chez le grabataire ou chez le sujet âgé alité au long cours et à ce jour, dans ces populations, une prophylaxie par les HBPM serait abusive, compte tenu du risque hémorragique lié au traitement anticoagulant.

Prévention de la TVP avant un voyage en avion de plus de 6 heures.

En pratique quotidienne, on doit là aussi reconnaître le «  voyageur à risque « : antécédent de TVP, cancer actif, chirurgie ou traumatisme récent, maladie chronique sévère, âge avancé, obésité, thrombophilie, prise d’oestrogènes.

Toujours selon les dernières recommandations de CHEST (5):

  • Pour tout voyage en avion > 6 heures : éviter les vêtements trop serrés, boire de l’eau abondamment, bouger les jambes. (Grade 1 C).
  • S’il existe des facteurs de risque : conseiller des chaussettes de contention ( 15 à 30 mm Hg de pression à la cheville) ( Grade 2 B) ou une injection d’ HBPM à dose préventive avant chaque vol ( Grade 2B).
  • Il ne faut pas prescrire de l’aspirine à titre préventif : il existe une recommandation de grade 1 B contre cet usage.

*Les recommandations de la Société Française d’Angéiologie sont en faveur de la prescription de chaussettes de contention (classe 1 ou 2) pour tous les passagers si le vol dure plus de 4 heures.

PREVENTION  CHEZ LA FEMME ENCEINTE AYANT UNE THROMBOPHILIE

Rappel du diagnostic de thrombophilie.

Il repose sur l’association (ANAES 2003) (13).

  1. d’une histoire personnelle et / ou familiale documentée de MTE, particulière par le caractère récidivant des thromboses, ou leur survenue avant 45 ans ou leur localisation inhabituelle autre que les membres inférieurs
  2. avec la mise en évidence d’au moins un facteur génétique de risque bien identifié       : déficit en AT, en PC, PS, facteur V Leiden, facteur II 20210.

Les patientes présentant une MTE uniquement associée à des facteurs de risque biologiques acquis (par exemple antiphospholipides ou hyperhomocystéinémie) et sans antécédents familiaux sont définis comme ayant une MTE veineuse familiale idiopathique.

Epidémiologie.

Si la prévalence de la thrombose veineuse profonde dans la population générale est de 1 cas pour 1000 grossesses, elle est de 2 à 6 pour 100 grossesses en cas de facteur V Leiden  hétérozygote et 3 fois plus si homozygote. Il est proche de 20 pour 100 en cas de déficit en PC ou PS chez les femmes ayant déjà eu une thrombose veineuse.

On peut définir le risque de MTE chez la femme enceinte en tendant compte de la thrombophilie impliquée et des données cliniques. Le tableau IV résume les catégories de risque et les modalités de prévention.

Tableau IV

Les catégories de risque de MTE maternelle et les méthodes de Prévention de la MTE (13).

Niveau de risque Pathologie Prévention
Risque majeur Maladies traitées à long terme par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilieDéficit en AT symptomatiqueSyndrome des Anti-Phospholipides HBPM à doses curatives pendant toute la grossesse et 3 mois après..Contention cl IIED de contrôles ++
Risque élevé Antécédent de MTEV, sans facteur déclenchant, avec ou sans facteur biologique de risque.Patiente asymptomatique avec facteurs biologiques suivants dépistés dans le cadre d’une MTE familiale :

  • déficit en PC ou PS hétérozygote
  • facteur V Leiden ou allèle 20210A du gène du facteur II homozygotes
  • anomalies combinées
HBPM à doses «  préventives fortes «Dès 6eme mois et prolongé 6 à 8 semaines post partum.Contention cl IIED de contrôles ++
Risque modéré———Risque faible Antécédent de MTE avec facteur déclenchant et sans thrombophiliePatiente asymptomatique avec facteurs biologiques suivants dépistés dans le cadre d’une MTE familiale :

  • facteur V Leiden ou allèle 20210A du gène du facteur II hétérozygotes

Facteurs de risque cliniques :

  • césarienne, surtout en urgence
  • âge > 35 ans (OR= 2  après 35 ans)
  • obésité (IMC> 30) (OR= 1,6)
  • varices (OR = 2,4)
  • diabète (OR= 2,5)
  • facteurs prédisposants obstétricaux : plus de 3 grosssesses, alitement prolongé, syndrome de Cockett.)
  • maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, infection)

femme de < 35 ans sans autre facteur de risque

Pas d’indication formelle au traitement anti-coagulant au cours de la grossesse.HBPM à «  doses préventives fortes «  dans la post –partum pendant 6 à 8 semaines.Ou < 6 semaines si le risque est très faible (> 35 ans ou césarienne sans autre facteur de risque).Contention de classe II (<25mm Hg)

Echo-Doppler de contrôle

———————————-

Pas d’indication au traitement anti-coagulant durant la grossesse ou en post-partum.

Les  méthodes de prévention

Toutes les femmes enceintes peuvent bénéficier du port d’une contention élastique pendant toute la grossesse et le post partum. La classe II (< 25 mm Hg) est recommandée. Elle doit être formellement prescrite chez les patientes à niveau de risque modéré, élevé et majeur.

Si une femme enceinte doit subir une intervention chirurgical, les HBPM sont actuellement les plus utilisées  (enoxaparine 4000 UI anti Xa/ 24 h ou dalteparine 5000 UI anti-Xa/24 h. en 1 injection dans les deux cas). Selon le Vidal, il n’existe pas de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique lorsqu’elles sont administrées à dose préventive pendant le 1er trimestre de la grossesse -ou à dose curative pendant les 9 mois- (idem pour le fondaparinux).  La surveillance des plaquettes s’impose.

Se souvenir du rôle important du suivi des femmes enceintes thrombophiliques par l’échographie-Doppler (ED), surtout s’il existe des antécédents thrombo-emboliques mal ou insuffisamment documentés. Le bilan ED au premier mois servira de document de référence et sera utile pour différencier une séquelle de thrombose d’une thrombose évolutive lors de la grossesse et rester dans le domaine du traitement préventif et non curatif.

Enfin, l’arrêt du tabac est une recommandation forte pour la prévention des thromboses veineuses.

PREVENTION CHEZ LE CANCEREUX

L’incidence de MTE est multipliée par 4 chez le cancéreux et par 6,5 en cas de chimiothérapie, ce qui la rend proche de 1 pour 200 (14). Le cancéreux est donc un patient à haut risque de MTE et ce d’autant plus que le cancer est en phase active.

Cependant, dans une étude récente (15)  chez les cancéreux en cours de traitement, force est de constater que près de 80% des oncologistes ne prescrivent aucune prophylaxie chez leurs patients.

Les recommandations issues de l’ACCP sont peut être en dessous de ce que l’on pourrait attendre :

  • Le médecin ne doit pas utiliser systématiquement une prévention chez le cancéreux (Grade 2 B)
  • Il n’y a pas lieu d’utiliser les HPBM (Grade 2B) ou les AVK (Grade 1 B) dans cette indication.

Plusieurs études montrent en effet l’infériorité des AVK par rapport aux HBPM d’où cette recommandation forte (Grade 1) contre l’emploi des AVK au long cours dans la prévention de la MTE chez le cancéreux. ….

Quelle place pour l’aspirine et les anti-agrégants plaquettaires ?

Malgré quelques études montrant une diminution du risque thrombo-embolique chez les patients sans autre prophylaxie que l’aspirine, la position actuelle des experts est contre l’utilisation des AAP et de l’aspirine en particulier dans la prévention de la MTE (reco. de Grade 1a)(5). Ce refus est lié à l’absence d’études contrôlées randomisées avec un nombre suffisant de patients, l’insuffisance de la recherche objective de TVP dans les études anciennes (< 38%) et l’augmentation du risque hémorragique.

Et ceci est vrai pour tous les patients quel que soit la contexte (chirurgical, médical, vol aérien ).

RAPPEL SUR LE ROLE DE LA CONTENTION DANS LA PREVENTION DE LA TVP

Il existe une recommandation de Grade A, réservée aux patients chirurgicaux à risque modéré : la compression par bas ou chaussettes élastiques  réduit le risque de TVP (16)

Les études complémentaires sont nécessaires pour évaluer la pression minimale devant être exercée à la cheville, la durée et le type (chaussettes ou bas)(16)

Dans le cas particulier de la chirurgie des varices les experts recommandant le port de bandes ( Grade B) dans le but non seulement de prévention de la thrombose veineuse mais aussi pour réduire la douleur et les hématomes ( 16).

Rappelons aussi que le port de bas ou chaussettes de contention est recommandé pour la prévention du syndrome post-thrombotique, et ce pendant au moins deux ans après la thrombose( Grade A).

Quant à la compression pneumatique intermittente, la Société de Réanimation porte une recommandation de grade B pour l’usage de la compression pneumatique intermittente chez les patients à risque thrombotique chez lesquels la prévention par les héparines est contre-indiquée.

LE COUT DE LA PREVENTION

Le rapport bénéfice / prix peut se résumer en deux chiffres issus de données anglo-saxonnes et proches des nôtres : le coût annuel de la maladie thrombo embolique est de 640 millions £ et la prévention coûte 1 £ par jour (1).

En conclusion

Les thromboses veineuses profondes et la maladie thrombo embolique en général représentent une pathologie fréquente et grave. Il existe des méthodes de prévention efficaces mais leur utilisation mal ciblée expose à des complications iatrogènes graves.  Les mesures préventives  restent encore insuffisamment connues et appliquées et c’est un challenge pour les années à venir de diminuer la morbi-mortalité par thrombose veineuse profonde sans augmenter la pathologie iatrogène.

BIBLIOGRAPHIE

(1) House of Commons Health Committee Report. The prevention of Venous Thromboembolism in Hospitalised Patient. London: House of Commons Health Committee, March 2005.

(2) Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France.EPI-GETBP Study Group. Thromb Haemost.2000; 83:657-60

(3) Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Adrozzo-Harris D, Hylek EM et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines. Chest 2006; 129:174-81

(4) Heit JA. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors. J Thromb Haemost 2005; 3:1611-7

(5) Geerts WH, Pineo GH, Heit JA et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338 S-400 S

(6) ) Kahn SR, Panju A, Geerts W, Pineo GF et al. Multicenter evaluation of the use of venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients in Canada. Thrombosis research 2007; 119(2):145-55

(7) Roussin A. Evaluation du risque global thrombo-embolique chez le patient médical et recommandations. Angéiologie 2007,59 n°2 :28-32

(8) Tarek A-ZK Significant reduction of the risk of venous thromboembolism in all long term immobile patients a few months after the onset of immobility. Medical Hypotheses 205; 64:1173-1176

(9) Meneveau N. Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie. Consensus Cardio. N°27.2007 14-18

(10) Kakkar VV, Corrigan TP, Clagett GP et al. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin: an international multicenter trial. Lancet 1975; 2: 45-51

(11) Sinha I, Galland RB. Audit of venous thromboembolicprophylaxis in emergency general surgical admissions. Phlebology; 2006  21:70-73

(12) Samama MM. An epidemiological study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients : the Sirius study. Arch Intern Med. 2000, 160(22):3415-20

(13) Thrombophilie et grossesse: Prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. Texte des recommandations . Avec la participation de l’ Agence Nationale d’ Accréditation et d’ Evaluation de Santé. Mars 2003

(14) Heit JA, Silmverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population –based control study. Arch Intern Med .2000; 160:809-815

(15) Kirwan CC, Nath E, Byrne GJ. Prophylaxis for venous thromboembolism during treatment for cancer: questionnaire survey. BMJ 2003;327:597-598

(16) Vin F, Benigni JP. Compresion therapy International Consensus Document Guidelines according to scientific evidences. Int Ang 23 n°4 317_370

 

1 Comment

 

  1. 30 octobre 2009  2 h 04 min by Andre Roussin MD Répondre

    Excellent comme d'habitude. Depuis, l'ACCP a publié ses recommendations 2008 et notre site web canadien TIGC.org a mis-à-jour en mars 2009 ses propres recommendations; Dr Geerts est le même auteur que pour l'ACCP d'ailleurs puisqu'il est Torontois. Nous avons aussi inclus les nouvelles molécules. Malheureusement, tout cela est en anglais.
    Merci
    Andre Roussin md
    TIGC/SSVQ

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