QUAND FAIRE UN ECHO- DOPPLER VEINEUX DE CONTROLE APRES UNE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS ?

Viviane ARFI *

Michèle Cazaubon **

*angéiologue Dieppe

**angéiologue Hôpital Américain Neuilly 92200

RESUME

L’échographie Doppler est l’examen gold standard pour poser ou éliminer formellement une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et suivre l’évolution de cette thrombose.

Une échographie de contrôle est justifiée au 8 ème jour de l’épisode aiguë. Elle pourra objectiver une évolution favorable avec recanalisation, ou une extension de la thrombose ou une récidive.

Dans tous les cas, des examens ultérieurs réalisés par un angéiologue seront nécessaires pour évaluer les séquelles : absentes, modérées avec recanalisation imparfaite ou sévères avec recanalisation incomplète et syndrome de reflux.

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est une pathologie grave du fait de sa fréquence (incidence annuelle de la maladie veineuse thrombo-embolique estimée à 117 / 100000 dans la population générale (1) et 1/100 chez les plus de 70 ans (2)) et, d’autre part, en raison de ses deux complications majeures : l’extension et / ou la récidive de la thrombose avec le risque d’embolie pulmonaire et la constitution d’un syndrome post-thrombotique (SPT). Ce syndrome regroupe les signes et symptômes de mauvais retour veineux secondaire à la thrombose des veines profondes. Sur le plan anatomique et physiopathologique on identifie les recanalisations partielles (fig.1), un reflux, plus rarement une obstruction permanente des veines profondes (3). La fréquence du SPT après TVP varie de 20 à 50% dans la littérature (3) avec un risque qui augmente graduellement au fil des ans après l’événement initial (4). On oppose les SPT modéré, les plus fréquents et les SPT sévères avec claudication veineuse et / ou troubles trophiques sévères ( fig.1).

C’est dire l’intérêt d’une surveillance des patients par un examen fiable, indolore, sensible et facilement répétitif comme l’échographie-Doppler (ED) non seulement pour le diagnostic positif et la topographie précise de la thrombose mais aussi pour la surveillance évolutive du thrombus.

Rappel sur la fiabilité et la faisabilité de l’ ED veineux.

L’échographie Doppler des veines périphériques est devenu le gold standard des examens à visée diagnostique de la thrombose veineuse, profonde comme superficielle et pour la surveillance après une thrombose. Sa sensibilité lors du diagnostic, par référence à la phlébographie, est estimée à 97-100% à l’étage iliaque et sa spécificité à 98-99% pour les thromboses proximales (5) Ces chiffres sont de 70% et 60% pour les thromboses des veines sous –poplitées, regroupant les veines tibiales, fibulaires (ex péronières) et les veines musculaires ( veines jumelles ou gastrocnémiennes et veines soléaires).

Sa faisabilité approche les 100% à l’étage fémoral et poplité, elle est de 94% en ce qui concerne la visualisation des veines tibiales et fibulaires (6).

Les recommandations des différentes sociétés savantes françaises sur l’exploration échographique ont toujours privilégié l’exploration de l’ensemble des veines proximales jusqu’aux distales, des deux membres inférieurs, avec étude des veines profondes mais aussi des troncs saphènes, que ce soit pour confirmer une thrombose veineuse ou l’éliminer formellement, ceci à la différence de études nord-américaines qui souvent se contentent d’une exploration en 3 points sans exploration des veines jambières.

Peu d’études se sont intéressées à la sensibilité et à la spécificité de l’ ED après une TVP des membres inférieurs donc dans le diagnostic de recanalisation ou de rechute, extension et récidives des thromboses.

Rôle de l’ ED après une TVP des membres inférieurs.

Le rôle de l’échographie Doppler après une thrombose est triple :

• Suivre l’évolution du caillot initial, sa disparition progressive ou son extension

• Différencier extension de la thrombose et récidive de thrombose

• Evaluer les séquelles post-thrombotiques.

Les deux pôles de l’exploration sont donc : la perméabilité de la lumière veineuse, les modifications de la paroi et les modifications des valvules : leur structure et leur fonction.

Rappelons que le rôle des valvules est d’empêcher le reflux du sang dans les veines à contre courant. Elles sont disposées tout au long du système veineux profond (et superficiel) avec un nombre très variable d’un sujet à un autre.

Méthode d’exploration des patients ayant présenté une TVP :

Elle ne diffère pas de celle recommandée pour poser le diagnostic positif de la thrombose mais il faut insister sur la nécessité de terminer l’exploration sur le sujet en position debout sur un tabouret phlébologique, les genoux légèrement pliés. C’est la meilleure méthode pour explorer la veine poplitée sur toute son trajet, bien étudier ses parois et sa compressibilité, apprécier la dimension et l’échostructure des thrombi éventuellement encore présents dans la lumière veineuse (fig. 2) et surtout apprécier la continence des valvules profondes et de celle de la jonction saphèno-poplitée par la recherche d’un reflux.

Rappelons qu’un reflux veineux est considéré comme pathologique s’il dure au moins 0,5 seconde (7). Plusieurs méthodes ont été proposées pour leur recherche : compressions manuelles surales ou des semelles plantaires, compression pneumatique, battements de pieds avec alternance de dorsiflexions et relaxation, manœuvre de Valsalva pour les veines proximales.

Les compressions du mollet avec l’étude des courbes de vidange veineuse représentent le meilleur test objectif pour apprécier l’efficacité de la pompe musculaire du mollet, et on sait le rôle du déficit de cette pompe dans la constitution et l’aggravation de la maladie veineuse chronique (8).

L’exploration des veines superficielles doit aussi être systématique : leur dilatation ou vicariance traduit le plus grand passage du sang par ces veines qui assurent ainsi une suppléance au réseau profond oblitéré et doit donc être respectée.

Les deux données fondamentales de l’ED post TVP sont donc : la perméabilité des veines profondes et la continence valvulaire.

Les chiffres clés sur la recanalisation, l’extension et les récidives de la thrombose des veines profondes

L’évolution normale d’une thrombose est la recanalisation de la veine, soit par rétraction du thrombus soit par thrombolyse (9). Le premier processus risque de léser les valvules et d’entraîner un syndrome de reflux. La thrombolyse laisse par contre les valvules intactes.

Des études cliniques laissent à penser que les veines qui se recanalisent le plus vite peuvent préserver l’intégrité des valvules (10) et donc ont une plus faible incidence des reflux avec une évolution clinique plus favorable.

La recanalisation commence très tôt, dès le premier jour chez certains patients. Elle intéresse 36% des membres inférieurs après un mois et 67% après 6 mois. Elle se poursuit au fil des ans jusqu’à la troisième année (90% des cas)(11). La recanalisation est plus rapide si un seul territoire est thrombosé, plus lente s’il existe plusieurs caillots.

Dans la thrombose superficielle, selon les mêmes auteurs, la recanalisation est complète au troisième mois.

Le pourcentage d’extension des thromboses veineuses profondes proximales (poplitées incluses) – malgré un traitement correct- est estimé à 25% par surveillance échographique (12,13).

L’histoire naturelle des thromboses veineuses musculaires des mollets est plus mal connue mais le risque d’extension aux troncs veineux profonds est estimé entre 16 et 25% des cas, en l’absence de traitement anticoagulant. La possibilité d’embolie pulmonaire est estimée à 7% dans la série de Gillet (14). Le pourcentage de progression du caillot est de 13% lors d’un suivi de 10 jours.

Quant au risque de récidive, il est évalué à 17% sur deux ans de suivi (15)

Enfin, il faut savoir que le SPT par lui même est un facteur de risque de récidive de thrombose : la probabilité de récidive de TVP à 4 ans est 3 à 4 fois supérieur à celle du sujet indemne de TVP (16).

Existe-t –il des patients à risque de maladie post-thrombotique ?

Les facteurs de risque de SPT après un premier épisode de TVP regroupent (3) :

• Le siège de la thrombose avec un risque x 2 si thrombose veineuse profonde proximale (poplitée, fémorale ou iliaque)

• Un reflux sur la veine poplitée

• Une mauvaise pompe musculaire des mollets et une ankylose de la cheville+++

• Le sexe masculin (OR=1,6)

• Des D- Dimères élevés de façon constante (OR=1,9)

• L’absence de bas compressif

Les trois premières données sont obtenues par l’ ED d’où son importance dans le suivi post TVP.

Nous ne ferons que rappeler les principaux facteurs de risque de récidive de TVP (17) :

• Antécédent de TVP idiopathique > secondaire (post –op par exemple).

• Sexe masculin

• Cancer, obésité, contraception orale

• Thrombophilies avec au moins deux facteurs prothrombotiques.

Ces données permettent de définir un groupe de patients à haut risque de récidives et de MPT, pour lesquels une surveillance plus régulière en ED est justifiée.

Que recommander actuellement ?

Il n’existe pas de recommandation de grade A pour le rythme de la surveillance par ED après un premier épisode de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Les études échographiques de recanalisation des TVP montrent une évolutivité pouvant se poursuivre pendant deux ans.

1. La pratique d’une seule échographie à visée diagnostique doit être formellement abandonnée.

2. Il est important de vérifier dans les 8 à 10 premiers jours s’il existe une extension du thrombus et la continence des valvules profondes. Il n’a pas été démontré que l’aspect flottant d’un thrombus majore le risque de migration thrombo-embolique, donc la répétition des ED pour vérifier l’adhérence du thrombus à la paroi ne se justifie pas. Cependant, nombre d’équipes vasculaires préfèrent s’assurer de la bonne évolutivité de ces thrombus flottants en particulier lorsqu’ils siègent dans les veines iliaques…

3. Répéter l’ED à 3, 6, 12 mois, puis annuellement s’il existe des séquelles ou un facteur de récidive semble cohérent non seulement pour refaire le bilan anatomique et fonctionnel de la circulation veineuse profonde et superficielle, mais aussi pour apprécier la compliance au traitement (anticoagulant, compression).

4. Il n’existe pas d’arguments en faveur d’une décision de l’arrêt ou de la poursuite du traitement anticoagulant en fonction des résultats des explorations fonctionnelles veineuses (ED ou pléthysmographie).

5. En ce qui concerne l’intérêt de l’ ED pour le maintien ou l’arrêt de la compression : Beaucoup de patients, et d’ailleurs sur les conseils de leur médecin, quittent leur compression dès l’arrêt du traitement anti coagulant (3 à 6 mois). Or la compression ne devrait être arrêtée qu’après l’évaluation de la continence valvulaire par ED. Un reflux étendu (fémoral, poplité, jambier) impose la compression à vie.

6. Le siège de la thrombose, veines distales ou veines proximales ne doit pas être discréminatif pour le rythme des ED de surveillance, et, compte-tenu du risque des thromboses du mollet, le même rythme de surveillance échographique doit être proposé.

7. En cas de syndrome post-thrombotique sévère avec troubles trophiques récidivant malgré un traitement bien conduit, les données de l’ ED associées aux autres explorations veineuses non invasives ( pléthysmographie) ou invasives ( prise de la pression veineuse ambulatoire, phlébo- scanner) peuvent conduire à une chirurgie veineuse profonde ( chirurgie valvulaire profonde) ( 18).

Enfin, on ne répétera jamais assez que le fait d’avoir un document de référence à distance d’un premier épisode de TVP est utile non seulement pour le bilan anatomique et fonctionnel veineux profond mais aussi pour savoir reconnaître toute nouvelle thrombose veineuse profonde.

Bibliographie.

1. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3 rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998; 158: 585-93

2. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community –based study in Western France. Groupe d’ Etude de la Thrombose en Bretagne Occidentale. Thromb Haemost.2000; 83: 657-60

3. Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H. Phlébologie. Abrégés Ed Masson déc.2006.

4. Mohr DN, Silverstein MD, Heit JA et al. The venous stasis syndrome after deep venous thrombosis or pulmonary embolism: a population based study. Mayo Clin Proc 2000;75:1249-1256.

5. Lensing AW, Prandoni, Brandjes D et al. Detection of deep-venous thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320: 342-45

6. Mattos MA, Melendres G, Sumner DS et al. Prevalence and distribution of calf vein thrombosis in patients with symptomatic deep venous thrombosis: A color-flow duplex study.J Vasc Surg 1996; 24:738-44

7. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides AN and Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs-UIP Concensus Document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31:83-92

8. Cazaubon M. Boisseau RR. Circulation veineuse et lymphatique. In cardiologie et maladies vasculaires. Société Française de cardiologie. Ed Masson avril 2007.

Meissner MH J Vasc Surg 1993; 18:596-605

9. Meissner MH, Zierler BK, Bergelin RO, Chandler WL, Strandness DE Jr. Coagulation, fibrinolysis and recanalization after acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2002;35: 278-85

10. O’Shaughnessy AM and Fitzgerald DE. Natural history of proximal deep vein thrombosis assessed by duplex ultrasound. Int Angiol 1997; 16:45-49

11. Markel A, Meissner M, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE Jr. Deep venous thrombosis: rate of spontaneous lysis and thrombus extension. Int Angiol 2003; 22: 376-82

12. Haenen JH, Wollersheim H, Janssen M, Martin A, et al. Evolution of deep venous thrombosis: A 2 year follow-up using duplex ultrasound scan and strain gaucge plethysmography. J Vasc Surg 2001; 34:649-55

13. Krupski WC, Bass A, Dilley RB, Bernstein EF, Otis SM. Propagation of deep venous thrombosis identified by duplex ultrasonography. J Vasc Surg 1990;12:467-75.

14. Gillet JL. Thromboses veineuses musculaires du mollet et embolie pulmonaire: un sujet controversé. Angéiologie 2007 ;59 n°1 : 31-32

15. Prandoni P, Villalta S, Bagatella P, Rossi L, MarchioriA, Piccoli A et al. The clinical course of deep-vein thrombosis. Prospective long-term follow-up of 528 symptomatic patients. Haematologica 1997; 82:423-8

16. Stain M, Schöner V, Minar E et al. The post thrombotic syndrome: risk factors and impact on the course of thrombotic disease. J Thrombo Haemost 2005; 3:2671-2676

17. Christiansen S, Cannegieter S, Koster T. Vanderbroucke JP, Rosendaal F. Thrombophilia, clinical factors and recurrent venous thrombotic events. Jama 2005; 293:2352-2361.

18. Perrin M. La chirurgie des reflux veineux profonds des membres inférieurs. J Mal Vasc 2004 ; 29 :73-88

NOTIONS FONDAMENTALES

Pas de recommandations formelles sur l’ ED dans le suivi des TVP mais se souvenir que :

Le risque d’extension de la thrombose veineuse profonde est de 25% et celui de récidive de 17% d’où l’intérêt d ‘un contrôle ED dans les 8 à 10 jours suivant l’épisode initial puis à 1, 3 mois en fonction des résultats du premier ED de contrôle. Le risque d’extension est classiquement moins élevé en cas de thrombose sous-poplitée mais méfiance….

La TVP laisse une fois sur 2 des séquelles (SPT) qu’il convient de quantifier anatomiquement et hémodynamiquement. L’ ED est la clé du bilan. L’ ED à 3 mois ou 6 mois est capital pour moduler la compression.

En cas de SPT sévère un bilan annuel est justifié chez l’angéiologue afin de prendre en charge les manifestations de l’insuffisance veineuse chronique.

Dans de rares cas de SPT très sévère rebelle à un traitement bien mené, l’ ED sera complétée par des investigations plus complexes dans le cadre d’un bilan pré-chirurgical (reconstructions valvulaires par ex.)

 

5 Comments

 

  1. 6 septembre 2009  0 h 42 min by Andre Roussin MD Répondre

    Article excellent, critique et pratique
    Merci à l'auteur et À Michele Cazaubon pour cette addition pédagogique formidable à votre site web
    André Roussin MD FRCP
    Professeur agrégé de médecine et chercheur clinicien
    Chef adjoint du Service de médecine interne
    Chef adjoint du Département de médecine
    Hôpital Notre Dame, CHUM
    Département de médecine
    Université de Montréal

  2. 6 septembre 2010  9 h 46 min by SFA Répondre

    Merci de bien vouloir contacter votre médecin traitant

  3. 29 mars 2012  15 h 53 min by Inconnu Répondre

    Merci pour votre article, moi qui n'y connait rien j'apprend bcp de choses,…

    Mon expérience personnelle : (Je n'habite pas en France mais je ne suis pas loin,...)
    J'ai fait une TVP d'un membre supérieur ce n'est paut-être pas tout à fait la même chose,... mais comme début du mois de mars 2011 je sentais une gène dans le bras mes veines superficielles gonflait et dégonflait,... j'ai d'abord fait un tour aux urgences avril 2011, om m'a répondu "c'est les nerfs, vous êtes stréssés" n'étant pas convaincu j'ai fait un ED, début octobre 2011, avec le recul je me rend aujourd'hui compte que ce n'était pas au bon endroit ils ont regardé sous l'aisselle au lieu de sous la clavicule, pendant le contrôle sans l'appareil on pouvait voir que mes veines superficielles gonflaient mais le technicien / médecin m'a dit "oui mais moi je ne vois rien" donc résultat négatif,... je passe un IRM le 24 novembre 2011,... négatif dans la nuit du 3 au 4 décembre (soit 10 jours plus tard) je cours la Saintélyon (course nocturne de 68 km) et au bout de 30 Km mon bras à doublé de volume,... il a pris l'eau, je termine la course (oui je sais c'est de la folie, mais on m'a dit que j'étais stréssé,…) et retour aux urgences ils ont du admettre qu'il y avait un problème,... TVP au scanner, diagnostique après une centaine de tests sanguins tous négatifs même les marqueurs tumoraux "on ne sait pas d'ou ça vient cela va récidiver,..." je leur expose ma théorie qui était un changement de positionnement de bureau et je me suis retrouvé début du mois de mars 2011 avec mon bras dans le "vide" d'ou épaule tombante et faisant compression quelque part (et qui à mon avis crée la stase), et le médecin me dit que non mais que probablement c'est du à mon sac de trail (2 litres d'eau) pas rassurant je commence à chercher sur le net (je sais les médecins n'aiment pas mais quand on n'a pas de réponses on finit par chercher et je découvre T.O.S. (Syndrome du défilé thoracique, cause principale du TOS,… je vous le donne dans le mille position du bureau, être un peu comme quasimodo qui évidemment pour moi ne date pas d'hier) conséquence rare du T.O.S.,…Paget-Schroetter Syndrôme (Thrombose à l'effort) (aux Etats-Unis 2 cas sur 100.000 autant dire que c'est rare) un simple test d'adson aurait suffit à détecter le problème ou du moins avoir une piste !!! que personne n'a pris la peine de faire même après la TVP,… j'ai demandé à mon kiné si il connaissait il m'a dit oui,… tu peux tester chez moi ? Oui et devinez ? il est positif perte du pouls radial dans une certaine position.

    Avec tout ce que je viens de lire je me rend compte que :

    - 6 mois de Sintrom pour moi et puis advienne que pourra
    - pas de conseil sur compression, tantôt om me dit oui tantôt on me dit non (car cela crée une stase dans la main,…TVP dans la main ?)
    - pas de suivi,… personne ne m'a dit que je devais re-passer un SCAN, ED, IRM,… rien

    Et donc je surfe (pas par plaisir car on se fait des frayeurs et on ne dort pas la nuit) pour avoir toute une série de réponses,… est-ce que le thrombus va se dissoudre ? y-a-t'il un risque qu'il bouge (visiblement dans mon cas non car il est bloqué par la clavicule et la première côte donc dans mon malheur pas de trop gros risque d'EP, j'ai commencé de la kiné (il faut décompresser la zone) car les opérations ne donnent pas de bon résultats (enlever une côte, couper les muscles du cou),… bref on devient parano on déprime et on stresse ce qui accentue le problème du TOS car ça contracte tout les muscles or il faut les décontracter,…

    Dernière chose il parait que dans le cas d'un TOS,… l'ED peut s'avérer négatif car si l'on fait un ED en position statique (c'était mon cas) et que cela ne compresse pas on ne voit rien d'anormal idem pour l'IRM,… d'ou encore plus difficile à diagnostiquer.

    Un conseil pour le corps médical qui fait du très bon boulot "écoutez vos patients"

  4. 2 avril 2012  12 h 36 min by SFA Répondre

    Cher internaute anonyme ..

    Merci pour ce courriel. Effectivement on est loin de la thrombose superficielle des membres inférieurs mais vous méritez une réponse.
    Il est toujours très difficile de donner une opinion sans avoir les documents décrits ( parfois on refait des examens inutilement alors que les premiers étaient bien faits , mais avec une conclusion inappropriée).
    Certes vous décrivez bien vos symptômes fortement évocateurs d'une compression VEINEUSE dans le défilé thoraco brachial avec " phlébite d'effort". La positivité du test d'Adson est en faveur d'une compression artérielle associée.

    Par ailleurs, tous les autres examens en particulier ceux à la recherche d'une anomalie constitutionnelle de la coagulation ont-ils été faits? Existe-t-il des cas de thrombose dans votre famille?
    Autre chose : existe-t-il une anomalie des éléments osseux du défilé throraco brachial ? : côte en plus etc.....
    Enfin quelles sont les séquelles en écho doppler : veine redevenue perméable ? laquelle : veine superficielle ou profonde ou les deux?

    Reste t il un gros bras du côté de la thrombose ? portez vous une compression par manchon ou bande ..

    Je vous conseillerai de consulter un service de médecine et ou chirurgie vasculaire proche de chez vous ..ils seront plus à même de vous répondre,et de vous conseillez que nous

    Merci encore de votre lettre.
    Les experts de la Thrombo Ecole SFA

  5. 19 mars 2013  15 h 43 min by Audrey Répondre

    Bonjour,

    Voilà je suis un peu perdue depuis hier et beaucoup de questions me trottent dans la tête ...
    8 décembre 2012 découverte d'une phlébite surale droite ... aucun antécédent particulier ... donc mise sous Innohep et préviscan jusqu'au 10 mars dernier puis collants de contention !!! tous les bilans de coagulation sont négatifs on a donc mis ça sur le compte de la pilule une 3ème génération !!!

    A l'écho-doppler du 4 mars dernier il restait des résidus mais rien d'alarmant car même pas de l'ordre du millimètre !!! et hier le 18 mars rebelotte nouvelle phlébite au même endroit donc c'est reparti pour le traitement au minimum 6 mois :(

    Je ne comprends pas pourquoi celà est revenu si tôt car à peine 8 jours après l'arrêt du traitement ...

    Je suis complètement désemparée car ni mon médecin traitant ni le phlébologue ne comprennent !!

    Merci d'avance pour les réponses éventuelles que vous pourriez m'apporter

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