CE QUE L’ANGIOLOGUE NE PEUT IGNORER DE L’EXPRESSION CLINIQUE DES THROMBOPENIES INDUITES PAR L’HEPARINE

Ismail Elalamy  ( texte présenté aux jifa 2007)

La Thrombopénie Induite par l’Héparine (TIH) est généralement caractérisée par une diminution brutale de la numération plaquettaire avec une réduction de plus de 50 % de la valeur initiale (1). Véritable état d’hypercoagulabilité acquise d’origine immune, la TIH est associée à une activation cellulaire disséminée impliquant les plaquettes, les monocytes et toutes les cellules de l’endothélium vasculaire. Compte tenu de cette génération accrue de thrombine, la thrombopénie est paradoxalement associée à des thromboses artérielles et/ou veineuses avec une morbi-mortalité accrue (2). L’acronyme TIH veut donc plus souvent dire Thrombose Induite par Héparine.

- Cet état d’hypercoagulabilité acquise persiste même si l’héparine est arrêtée. Ainsi, le taux d’évènements thrombotiques est de 5 à 10% par jour durant la première semaine, pour atteindre plus de 50% en valeur cumulée à un mois (3). La substitution antithrombotique est donc indispensable à l’arrêt de l’héparine incriminée.

- Le contexte clinique, avec des facteurs environnementaux liés au patient ou à des circonstances particulières, influence l’incidence d’accident thrombotique. Il apparaît ainsi que les accidents thromboemboliques veineux surviennent surtout en contexte chirurgical en période post-opératoire et que les accidents artériels sont plus souvent décrits chez des patients souffrant d’athérosclérose symptomatique (athérothrombose) (4). Par ailleurs, l’existence de dispositifs intravasculaires de type stent, cathéter, filtre ou valve cardiaque focalise la formation de thrombus et ils sont alors des sites privilégiés à explorer dès la suspicion de TIH (3).

- Les manifestations thrombotiques les plus fréquentes sont des complications thromboemboliques veineuses habituellement distinctes de la thrombose ayant initialement motivé la prescription d’héparine. Chez plus de 60% des patients, elles surviennent au moment de la constatation de la chute plaquettaire (2,4). Leur recherche doit donc être systématique en cas de suspicion de TIH (4). Différentes localisations sont décrites : les veines profondes proximales des membres inférieurs (50%), des embolies pulmonaires souvent graves et étendues (25% des cas), les veines mésentériques ou porte, la veine cave, les sinus veineux cérébraux, les membres supérieurs surtout en cas d’implantation de cathéter veineux central (5% des cas). La localisation multifocale, à distance du foyer initial ou l’extension de la thrombose sous héparinothérapie efficace doivent être évocatrices (4,6). Des « phlébites bleues » (phlaegmatia coerulea dolens) ont été aussi rapportées. L’embolie pulmonaire est la principale cause de mortalité en cas de TIH. L’atteinte thrombotique neurologique est aussi un facteur d’évolution péjorative avec un risque de mortalité multiplié par 4 (7).

- Une gangrène veineuse des membres avec nécrose des extrémités peut survenir sur un membre siège d’une thrombose veineuse. Il n’y a pas d’occlusion des artères de grand calibre avec la perception persistante des pouls distaux. En revanche, les veines de grand ou moyen calibre et les veinules sont obstruées. Cette complication dramatique est le plus souvent le fait du traitement anticoagulant oral prescrit pour une thrombose symptomatique, alors que l’INR assure généralement un INR supra-thérapeutique (supérieur à 4). En effet, l’anticoagulant oral induit rapidement une baisse sévère des taux de Protéine C, dont la demi-vie est courte, générant un déséquilibre important de la balance hémostatique avec une hypercoagulabilité relative liée aux facteurs procoagulants à la durée de vie plus longue (3). Ce syndrome est rapporté lors des relais oraux des traitements par inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) comme la lépirudine ou l’argatroban, responsables d’une interférence sur le Temps de Quick et de l’évaluation erronée de l’INR. Pour éviter cela, le traitement anticoagulant oral ne sera introduit qu’après la remontée de la numération plaquettaire, de manière progressive et sans dose de charge (4).

- Des thromboses artérielles ont été observés dans la plupart des territoires vasculaires : aorte abdominale et/ou ses branches, iliaques, mésentériques, rénales, cérébrales et même coronaires. La thrombose murale postérieure de l’aorte viscérale, à fort potentiel emboligène, et des cavités cardiaques droites est aussi une autre cause de mortalité et de pronostic péjoratif au cours des TIH. Il a aussi été rapporté des infarctus du myocarde (IDM) ou des Accidents ischémiques cérébraux (AVC). En fait, les territoires impliqués sont particuliers au cours des TIH (membres inférieurs>>AVC>IDM) avec un ordre de fréquence inverse comparativement à celui de l’athérosclérose (IDM>AVC>membres inférieurs). Il s’agit typiquement de thrombus blanc riche en plaquettes et en fibrine : on parle ainsi de „syndrome du caillot blanc“ lors des vérifications anatomopathologiques (8,9).

- Des lésions cutanées diverses aux points d’injection (érythème induré, urticaire localisée ou diffuse, exanthème diffus) peuvent être aussi révélatrices de TIH. Certains patients ont un livedo (livedo reticularis) en rapport avec une microangiopathie et des thromboses microvasculaires du derme. La lésion au début est douloureuse bien délimitée avec une extension centrifuge. Elle peut alors prendre l’aspect d’un purpura nécrotique avec un décollement hémorragique, une évolution bulleuse et une nécrose centrale entourée d’une ligne claire de démarcation. Ces nécroses cutanées induites ou non par le traitement anticoagulant oral ont généralement une distribution centrale atteignant diverses parties du corps (thorax, sein, abdomen, cuisse). En fait, seulement 20% des patients développant une TIH lors d’injection sous-cutanée d’héparine présentent de tels signes cutanés. Inversement 75% des patients ayant des signes cutanés n’auront pas de thrombopénie notable (10).

- L’infarctus hémorragique uni ou bilatéral des surrénales est une complication insolite décrite au cours des TIH. Elle doit être suspectée en cas de douleurs abdominales associées à un collapsus par hypovolémie avec hyponatrémie. En dépit du traitement adrénergique, les résistances vasculaires systémiques restent effondrées et il existe une fuite hydrosodée importante (11). Cette complication est aussi décrite dans le syndrome malin des antiphospholipides ou au cours d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

- D’autres signes fonctionnels liés à des réactions systémiques aiguës sont à rechercher pendant l’héparinothérapie et ils constituent de véritables signes d’alarme soulignant l’atteinte microcirculatoire par les thrombi plaquettaires : fièvre, détresse respiratoire (pseudo-embolie pulmonaire), douleurs abdominales, amnésie globale transitoire (amnésie aiguë antérograde), flush, hypertension, tachycardie, céphalées ou même des troubles digestifs à type de nausée ou diarrhée. Ces signes apparaissent dans les 5 à 30 minutes suivant l’injection d’héparine (bolus intraveineux) (12). En fait, tout signe clinique insolite survenant dans les minutes suivant un bolus d’héparine doit faire suspecter et rechercher une TIH avec une surveillance attentive de la numération plaquettaire (pré et post-bolus) (13).

- Des thromboses de circuit extracorporel, aux conséquences parfois dramatiques en chirurgie cardiaque ou en hémodialyse, ainsi que des thromboses de prothèses vasculaires ou cardiaques sont rapportées lors des TIH. Il est donc important de veiller à l’absence de caillotage ou d’obstruction du filtre, du dialyseur ou du circuit extra-corporel. L‘occlusion de l’abord vasculaire du patient est aussi rapportée avec une thrombose de la fistule artério-veineuse native ou du pontage prothétique (14).

En conclusion, le risque de thrombose est omniprésent lors d’une TIH et cela justifie la prise en charge thérapeutique substitutive le plus précocément et le plus efficacement possible (15). Ce risque thrombotique est la conséquence de l’association de plusieurs facteurs intrinsèques et extrinsèques au patient : la pathogénie pluricellulaire vasculaire de la TIH, la comorbidité liée au terrain, les complications potentielles iatrogènes liées aux anticoagulants de substitution, la persistance des anticorps proactivateurs cellulaires, le délai de prise en charge de la pathologie et la qualité de la surveillance biologico-clinique. Tous ces éléments conditionnent l’évolution clinique et le pronostic de ce syndrome prothrombotique redoutable.

Bibiographie

1-      Elalamy I.. Les complications iatrogènes de l’héparine

EMC-Angiologie 2005

2-      Davoren A, Aster RH. Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis.
Am J Hematol. 2006;81(1):36-44

3-      Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: frequency and pathogenesis.
Pathophysiol Haemost Thromb. 2006;35(1-2):37-45.

4-      Greinacher A, Farner B, Kroll H, Kohlmann T, Warkentin TE, Eichler P. Clinical features of heparin-induced thrombocytopenia including risk factors for thrombosis. A retrospective analysis of 408 patients.

Thromb Haemost. 2005;94(1):132-5.

5-      Tardy B, Tardy-Poncet B, Fournel P, Venet C, Jospe R, Dacosta A. Lower limb veins should be systematically explored in patients with isolated heparin-induced thrombocytopenia.
Thromb Haemost. 1999;82(3):1199-200

6-      Pohl C, Kredteck A, Bastians B, Hanfland P, Klockgether T, Harbrecht U. Heparin-induced thrombocytopenia in neurologic patients treated with low-molecular-weight heparin.

Neurology. 2005;64(7):1285-7

7-      LaMonte MP Brown PM, Hursting MJ. Stroke in patients with heparin-induced thrombocytopenia and the effect of argatroban therapy.

Crit Care Med. 2004 Apr;32(4):976-80.

8-      Chevalier J, Ducasse E, Dasnoy D, Puppinck P. Heparin-induced thrombocytopenia with acute aortic and renal thrombosis in a patient treated with low-molecular-weight heparin.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:209-212

9-      Liu JC, Lewis BE, Steen LH, Grassman ED, Bakhos M, Blakeman B, Wrona      L, Leya F. Patency of coronary artery bypass grafts in patients with heparin-induced thrombocytopenia.

Am J Cardiol 2002;89:979-981

10-  Warkentin TE, Roberts RS, Hirsh J, Kelton JG. Heparin-induced skin lesions and other unusual sequelae of the heparin-induced thrombocytopenia syndrome: a nested cohort study.
Chest. 2005;127(5):1857-61.

11-  Bakaeen FG, Walkes JC, Reardon MJ. Heparin-induced thrombocytopenia associated with bilateral adrenal hemorrhage after coronary artery bypass surgery.
Ann Thorac Surg. 2005;79(4):1388-90.

12-  Ling E, Warkentin TE Intraoperative heparin flushes and subsequent acute heparin-induced thrombocytopenia.

Anesthesiology 1998;89:1567-1569

13-  Warkentin TE HIT: lessons learned.

Pathophysiol Haemost Thromb. 2006 ; 35(1-2):50-7.

14-  Murray PT, Hursting MJ. Heparin-induced thrombocytopenia in patients administered heparin solely for hemodialysis.
Ren Fail. 2006;28(7):537-9.

15-  Spinler SA. New concepts in heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and management.
J Thromb Thrombolysis. 2006; 21(1):17-21.