LES 10 POINTS CLES SUR LES THROMBOPENIES INDUITES PAR L HEPARINE

L’ouvrage publié en 2008 sous la coordination d’ I. ELALAMY et préfacé par M.M. SAMAMA, répond à ces dix questions :

1. Incidence (P.MISMETTI) : Difficile à apprécier, cette incidence semble dépendre du contexte clinique. Les critères diagnostiques doivent être bien définis et ils permettent de déterminer un score d’imputabilité clinico-biologiques (score des 4T).

2. Physiopathologie (J AMIRAL et AM VISSAC) : il s’agit d’un processus complexe impliquant de nombreux facteurs cellulaires et plasmatiques contribuant à la survenue fréquente de thromboses.

3. La thrombose induite par l’héparine : insolite et fréquente (I. ELALAMY et B. TRIBOUT) : la TIH est envisagée en cas de réduction rapide de 40% à 50% de la numération plaquettaire initiale à la mise sous traitement héparinique. Alors que l’on pourrait s’attendre à des manifestations hémorragiques suite à la chute significative de la numération plaquettaire, celles–ci sont exceptionnelles. Paradoxalement la TIH va se manifester par des thromboses veineuses et/ou artérielles. Le siège de la thrombose est souvent distinct du siège initial qui a motivé le traitement héparinique. Le risque d’embolie pulmonaire est important. Le risque de nécrose des extrêmités avec gangrène veineuse des membres, de thrombose artérielle et de lésions cutanées diffuses sont aussi des particularités liées à la TIH.

4. Le diagnostic biologique (I ELALAMY et M HATMI) est difficile. Bien entendu il n’est pas limité à la thrombopénie relative et à la simple chute de la numération plaquettaire par rapport aux valeurs initiales mais le diagnostic biologique repose aussi sur la complémentarité des tests immunoenzymatiques mettant en évidence les anticorps dirigés contre le complexe antigénique facteur 4 Plaquettaire/héparine et des tests fonctionnels mettant en évidence des anticorps activateurs plaquettaires héparine-dépendants. Les auteurs reconnaissent que les tests biologiques de certitude n’existent pas d’où l’importance de leur confrontation avec le score d’imputabilité reposant sur des données cliniques et chronologiques.

5. Le diagnostic différentiel : Il existe des pseudo – TIH (E. DE MAISTRE) et le tableau clinique le plus trompeur est l’apanage du patient atteint de cancer avec une pathologie thrombo-embolique nécessitant un traitement héparinique mais chez lequel la diminution ou la chute récente de la numération des plaquettes fait penser à une TIH qui pose problème et qui ne peut être pris en charge qu’au sein d’une équipe pluridisciplinaire.

6. et 7. Les traitements par Danaparoïde (B. TARDY-PONCET) et par Lépirudine (B. TARDY) : l’arrêt du traitement héparinique s’impose bien évidemment et deux traitements de substitution ont leur indication actuellement en France dans les TIH : le Danaparoïde et la Lépirudine. Un autre traitement, l’Argatroban, une anti-thrombine directe, fait l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation à l’AFSSAPS (ATU).

8. La prise en charge multidisciplinaire (I ELALAMY, G. GEROTZIAFAS) : Le diagnostic de la TIH et sa prise en charge requièrent la coopération d’une équipe pluridisciplinaire et l’angéiologue y joue un rôle important : la réalisation d’un examen écho-Doppler veineux et artériel est recommandé par les conférences d’experts dès la suspicion clinique.

9. La stratégie de prévention des TIH (Y. BLANLOEIL) : Il existe très peu de recommandations des experts (essentiellement nord –américains et de la SFAR entre autres). S’il est encore aujourd’hui difficile d’imaginer la suppression des héparines non fractionnées (HNF), l’exclusion de l’ HNF d’origine bovine, l’utilisation préférentielle des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) (avec un risque de TIH 40 fois inférieur à celui de l’ HNF) sont importants. Le Fondaparinux et les nouveaux anticoagulants – Dabigatran (Pradaxa) et Rivaroxaban (Xarelto) – sont certainement des solutions d’avenir en prévention primaire.

10. La place de la pharmacovigilance (A.LILLO-LE LOUET) : le rôle de tout professionnel de santé est capital dans l’information du patient. C’est donc dès la prescription d’héparine que ce soit à titre préventif ou curatif que le médecin doit prévenir le patient du risque de TIH et de la nécessité d’une surveillance régulière biologique (plaquettes) et clinique (artères et veines). La numération des plaquettes s’impose avant tout traitement (HBPM inclues), puis deux fois par semaine pendant les trois à quatre premières semaines. Les contrôles sont espacés ensuite en cas de traitement de plus longue durée.

RAPPEL / LA REGLE DES 4 S

• Suspicion de TIH

• Suspension de l’héparine

• Substitution antithrombotique

• Surveillance biologique

Au total : cet ouvrage très complet et particulièrement didactique est indispensable non seulement pour comprendre et savoir reconnaître les TIH mais aussi pour avoir un aperçu des traitements à notre disposition pour la prise en charge de ce paradoxe iatrogène à haut risque thrombotique.

Editions REGIMEDIA Prix : 19,50 euros.

 

1 Comment

 

  1. 3 juillet 2014  22 h 24 min by miliana boukrou Répondre

    Bonjour;
    Permettez moi de me présenter je suis un médecin résidente en Hémobiologie et Transfusion sanguine exerçant actuellement au CHU de Tizi-Ouzou, Algérie.
    Je prépare un mémoire de fin d'études sous thème "Diagnostic biologique d'une thrombopénie induite par l'héparine", pour ce je vous prie de bien vouloir me communiquer de la documentation ou des liens et adresses qui me seront utiles pour mon mémoire en particulier le mode opératoire du test d'agrégation plaquettaire dans les brefs délais si possible, afin de le bien mener à terme.
    Je vous présente l'expression de mon respect le plus profond,

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